Заместитель генерального директора по медицинской части, руководитель инфекционного стационара для лечения пациентов с Covid-19 ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России д.м.н. Юрий Удалов поделился опытом лечения пациентов с новой коронавирусной инфекцией

На сегодняшний день не существует доказанной этиотропной терапии,  эффективных методов профилактики заболевания, при этом тяжёлые формы      болезни имеют высокие риски плохого исхода.

Теория цитокинового шторма, объясняющая повреждение практически всех  систем организма, в первую очередь тяжелейшее повреждение лёгочной ткани, позволяет предположить гиперергическую реакцию иммунной системы на провоцирующий агент. Также нельзя исключить наличие аутоиммунного компонента в патогенезе цитокинового шторма.

Течение тяжёлых форм болезни имеет нарастающий характер, в определённый момент компенсаторные возможности организма истощаются, пациент в течение очень небольшого времени полностью теряет способность к адекватному газообмену, появляется необходимость в протезировании функции внешнего дыхания посредством ИВЛ. Но и на этом течение болезни не останавливается, поражение лёгких прогрессирует, приводя к неэффективности ИВЛ и необходимости проведения ЭКМО, которое лишь отдаляет плохой исход. К тому же имеющееся практически у всех пациентов поражение почек быстро развивается, приводя к необходимости протезирования функции. Несмотря на сверхагрессивную интенсивную терапию, улучшения не наступает. Всё это говорит о необходимости пресечь прогрессирование болезни на этапе цитокинового шторма до развития необратимых нарушений, суперинфекции мультирезистентной микрофлорой, ускоряющей развитие СПОН.

В отделении интенсивной терапии для пациентов с COVID-19 ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России уже через неделю после начала приёма пациентов разработана и совершенствуется методика патогенетической терапии коронавирусной болезни, включающая несколько ступеней:

Первая ступень – иммуносупрессия. Пациентам с поражением лёгких по данным КТ 3-4 ст, уровнем прокальцитонина менее 0,5 нг\мл, при самостоятельном дыхании либо при проведении ИВЛ менее 48 часов купирования цитокинового шторма вводится Тоцилизумаб в разовой дозе 400 мг инфузионно в течение часа однократно (при отсутствии Тоцилизумаба, Сарилумаб 200 мг шприц-ручка п\к однократно). Для подавления гиперергической иммунной реакции, а возможно аутоиммунного компонента патогенеза, короткий агрессивный курс пульс-терапии метилпреднизолоном 1000 мг в сутки, 3 суток.

Вторая – эфферентная терапия для удаления ЦИК, цитокинов в виде плазмообмена объемом 2000 мл (стандартная начальная доза для метода).

Третья – иммунокоррекция после завершения пульс-терапии препаратами иммуноглобулина человеческого.

Базисная интенсивная терапия имеет не менее важное значение: АБТ препаратами широкого спектра действия до получения результатов микробиологического исследования, антикоагулянтная терапия низкомолекулярными гепаринами (учитывать функцию почек), нутритивная поддержка в виде гиперкалорийной высокобелковой диеты (пациенты, питающиеся самостоятельно обязательно должны получать сипинг), высокодозная витоминотерапия витамином С, профилактика острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки по общепринятым схемам, применение прокинетиков и слабительных при затруднениях пассажа,
максимально возможная физическая активность, общение пациентов ОРИТ с родственниками по мобильной связи.

В связи с сомнительной эффективностью и большим количеством побочных эффектов и осложнений решено воздерживаться от применения Калетры и аналогов. С большой осторожностью относиться к применению хининов из-за выраженного кардиотоксического эффекта и проблем с переносимостью препаратов.

Основным методом респираторной терапии в отделении является высокопоточная оксигентерапия на аппаратах AIRVO2. Прибегать к проведению ИВЛ необходимо при нарушениях сознания и психики (RASS +2), выраженном вовлечении вспомогательной дыхательной мускулатуры, SpO2 менее 85% при проведении высокопоточной оксигенотерапии со скоростью потока 60 л\мин и фракцией кислорода во вдыхаемой смеси 60%.

Первые пациенты, получившие терапию по указанной методике, уже выписываются из стационара. 8 пациентов с КТ3 и КТ4 (6 мужчин и 2 женщины, одной из которых потребовалось применение заместительной почечной терапии из-за развития олигоурии и отчётного синдрома) удалось провести без интубации и проведения ИВЛ.

1 пациент, мужчина 33 лет с КТ4 все же потребовал проведения ИВЛ в день начала терапии, однако в течение следующих суток состояние улучшилось, что позволило значительно редуцировать респираторную поддержу и начать вспомогательную вентиляцию легких. На 3 сутки развилась правосторонняя нижнедолевая пневмония, вызванная A. baumannii, что потребовало расширения терапии. В последующие дни очень осторожно респираторная терапия редуцирована полностью. Общая продолжительность инвазивной респираторной поддержки – 7 дней. Пациент приступил к реабилитации в общем отделении. Одной пациентке данная методика применена в качестве терапии отчаяния, несмотря на уже имевший место СПОН с проведением ИВЛ более 3 суток. Эффекта не получено, что подтверждает важность своевременного начала терапии.

Сегодня 2 пациента продолжают получать терапию в условиях отделения. Терапия позволила избежать проведения ИВЛ, медленно улучшается газообменная функция лёгких.


Заместитель генерального директора по медицинской части, руководитель инфекционного стационара для лечения пациентов с Covid-19 ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России д.м.н. Юрий Удалов